Georges Elkan, pédopsychiatre
Qu’est-ce qui est transmis quand on communique ? Ce qu’on choisit de transmettre et bien d’autres choses dont on maîtrise plus ou moins la forme et la teneur. L’implicite fait partie de ces informations volontairement, ou pas trop, adressées. Comment cela peut-il parasiter ou au contraire favoriser les interventions dans notre cadre systémique ? Faut-il chercher à mieux contrôler notre communication ? Dans quelle mesure les conséquences, en terme de changement, des messages qui passent malgré nous sont-elles liées à notre position dans le cadre thérapeutique ?
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Lors de l’ouverture de cette journée de rencontres, nous avons évoqué François Roustang mort en novembre 2016. On se souvient de l’importance qu’il donnait à l’attente dans l’hypnose.
Cette attente, c’est être prêt à ce qu’un évènement se produise alors que la malléabilité permise par l’hypnose fait qu’on renonce à vouloir. Roustang parle dans La fin de la plainte [Odile Jacob Poche, août 2001, cité à plusieurs reprises dans l’intervention] de disponibilité pour nommer la malléabilité à l’égard de soi et de sa propre existence.
Dans notre contexte particulier systémique et interactionnel, il s’agit d’être disponible au changement de vision du monde. S’ensuit théoriquement une modification de la perception du problème et l’abandon des tentatives de solution qui le maintiennent.
Une attente également, mais différente de celle de l’hypnose, est présente dans l’échange d’informations, notre matière première principale. C’est l’attente du patient à l’écoute des messages du thérapeute, et dans l’autre sens, celle du thérapeute quand il a formulé son message. Elle dépend de la disponibilité du thérapeute, de son attention aux signes qui montrent comment le patient reçoit, comprend, accepte ou refuse son intervention. A peine avons-nous lancé le message qu’il nous échappe. Il est traduit à travers la vision du monde de l’interlocuteur. Dans un aller-retour interactionnel, la réaction du thérapeute à ce qu’il perçoit de celle du patient continue à façonner le sens du message perçu par le patient.
A la part explicite du message s’ajoute l’implicite. C’est par exemple ce que l’on tait volontairement pour éviter ce qui nous paraît de l’ordre du pléonasme. On veut éviter d’alourdir nos propos et de laisser entendre au patient qu’on doute de son intelligence.
L’implicite n’est pas de mise dans les textes des fondateurs du modèle. Ainsi nous conseillent-ils, en particulier pour amener le patient à accepter un recadrage ou une tâche, de nous répéter jusqu’à être sûrs que le message est compris.
D’un autre côté, ils ne s’interdisent pas les formulations paradoxales qui donnent une tonalité ambiguë au message. Mais ce sont alors des outils qui servent à créer la confusion qui abaissera les résistances au changement du patient. Le modèle est pragmatique et conduit, sans a priori théorique, à agir le plus efficacement en vue du changement.
L’implicite que nous voudrions faire passer n’est pas toujours celui qui est reçu. C’est le cas lorsque le patient, au lieu de l’information stratégique destinée à modifier sa vision du monde perçoit directement la vision du monde du thérapeute. Une mère me parle une fois de plus de la pression du psychiatre de l’école spécialisée de son fils. Il faut à cet enfant une thérapie individuelle où « travailler la séparation ». Je réponds par une mimique : je lève les yeux au ciel. Je veux ainsi dire, en espérant faire mieux passer l’idée avec un peu d’humour : « C’est un si vaste sujet qu’il va falloir y consacrer beaucoup de consultations pour y réfléchir». Je crois faire ainsi une sorte de prescription de symptôme. La mère traduit mon comportement en disant « Ah, vous aussi elle vous énerve la psychiatre de l’IME ».
Contrôler toutes les données de la communication est un but inatteignable. Partant de ce présupposé, tendre à éliminer, si c’était possible, l’implicite, rendrait-il le discours du thérapeute plus accessible et compréhensible par le patient ?
Dans la pratique, je crois que c’est un but illusoire et essayer de l’atteindre peut-être contre-productif. Je me souviens de cette situation où j’avais essayé de convaincre le père d’un petit garçon bien avide de relations mais en retard dans son développement que son enfant n’était pas autiste. Après m’avoir longuement écouté, il m’avait dit qu’il était d’accord avec moi, son fils était bien autiste. Je croyais avoir pourtant eu un discours utilisant le langage de la famille, évitant les ambiguïtés et sans données implicites contradictoires. Peut-être n’avais-je pas suffisamment guetté les réactions de mon interlocuteur ? Ou bien, mes paroles, exagérément maîtrisées, avaient-elles, en perdant leur spontanéité, rendu mon message inintelligible ?
Dans le contexte de l’hypnose, ce phénomène poussé encore plus loin, peut servir à l’induction. La recherche des mots exacts alliée à l’observation minutieuse de l’auditeur modifie le rythme et la mélodie du discours. Ça contribue à créer un « climat » de confusion qui facilite la transe.
Dans le cadre interactionnel et stratégique, l’attention flottante et la neutralité bienveillante ne font pas partie du climat thérapeutique. La bienveillance n’y est pas neutre. Elle fait partie de l’éthique soignante de base mais nous sert aussi à favoriser une relation propice au changement. Toujours dans notre modèle, parmi les interventions de procédure, on vise plutôt à expliciter les implicites. Par cette conduite stratégique le patient, au-fur-et-à-mesure qu’il voit le problème se préciser le voit aussi se modifier jusqu’à ne plus le considérer comme un problème.
On postule qu’on ne peut pas ne pas communiquer. Même être silencieux, communique quelque chose. Implicitement, en thérapie, ce silence peut dire qu’on est disponible, ouvert à ce qui se passe dans le bureau, ouvert aussi aux idées qui émergeront dans la pensée et conduiront à intervenir ou s’abstenir. Les patients associent au silence des messages implicites. Ces élaborations qui leur appartiennent peuvent parfois être à l’opposé de ce que pense le thérapeute. Quand le contexte le permet, il est intéressant de le leur faire préciser.
Comment ne pas communiquer par sa mimique, ses postures, son tonus, ses gestes, la qualité de son regard, la carnation du visage en lien avec le débit sanguin de la face, la sudation, les odeurs ? Combien de significations implicites peuvent être associées à ces manifestations plus ou moins contrôlables selon l’environnement ?
Certains coachs sont spécialisés dans l’aide à la maîtrise de la communication. Les politiciens, les commerciaux, entre autres sont concernés au premier plan. La plupart parviennent à un contrôle relatif mais très peu avec assez d’endurance pour tenir au-delà de quelques minutes. Pour beaucoup, comme le relève Roustang dans La fin de la plainte, la communication trop maîtrisée prend un aspect discordant. Cela aboutit au pire à un discours détaché de l’environnement et difficile à suivre. Ça peut aussi donner l’impression que tout n’est pas dit et conduire l’auditeur à chercher, voire construire, ce qui serait implicite. Les comédiens ont une autre approche. Ils répètent jusqu’à ce que corps et pensée soient indissociables, jusqu’à ce que la maîtrise n’existe plus. Sinon, ils jouent faux.
Roustang parlait de posture, d’être corps et être pensant non dissociés, libre de se mouvoir et d’offrir au « thérapisant » la présence qui rende disponible à l’attente du changement.
En situation thérapeutique avec l’enfant et sa famille, quand les interventions stratégiques sont devenues, de mon point de vue, des tentatives de solution qui s’ajoutent à celles qui pérennisent le problème, je me dis pensant à Coluche que je devrais « m’autoriser à fermer ma gueule ». Je m’installe dans la posture qui m’offre le plus de liberté et de disponibilité et invite les personnes présentes dans le bureau à rejoindre l’enfant, qui y est déjà naturellement, dans son jeu.
Dans cette posture, même l’horrible circuit de petit train en bois, qui en temps normal m’exaspère tant il est long à monter puis à ranger, devient d’utilisation simple et fluide. Quand l’environnement est thérapeutique, enfant et parents, même ceux qui ont la vision la plus rigide de leur rôle, se mettent à jouer. Il n’est pas besoin de dire que le jeu n’est pas seulement un jeu. C’est le lieu où l’attente commune d’un changement est possible. Y participer est être disponible à sa venue. Expliciter ce processus, c’est risquer de revenir à la boucle interactionnelle où se renvoient les messages plainte-conseils éducatifs
Pour terminer sur cette évocation très parcellaire de l’implicite, je voudrais aborder l’hypothèse du médicament utilisé comme un outil de recadrage. Cette idée n’a rien de nouveau et a un caractère polémique. On pourrait la rejeter d’emblée comme non pertinente dans le cadre du modèle des thérapies systémiques et stratégiques. Cependant, à partir du moment où on utilise les médicaments, on peut s’interroger sur les messages implicites et explicites qui leurs sont liés ?
L’histoire de Pierre va permettre d’illustrer en partie cette situation particulière. C’est un collégien qui vient avec ses parents. Le comportement au collège motive les consultations. Il y est constamment en activité mais jamais au travail. Il fait du bruit, bavarde à voix haute, intervient de manière incongrue auprès des profs et des élèves. Il accumule avertissements de conduite et exclusions temporaires. Son rendement scolaire est bien en deçà de la moyenne. Chaque fois qu’il est sanctionné au collège, sa mère lui répète les mêmes conseils, les mêmes reproches. Il l’inquiète quant à son avenir. Elle voudrait qu’il fasse des études longues, qu’il ait un travail gratifiant et bien rémunéré, pas comme son père qui travaille si dur et gagne si peu. Pour l’aider, elle vérifie son agenda, fait les devoirs et apprend les cours avec lui. Pour le punir, elle le prive de portable. Il lui manifeste alors un agacement bonhomme et laisse comprendre sur un ton humoristique, qu’il sait contourner ses interdictions. Lorsque nous avons parlé de ce point particulier en consultation, Pierre a souri et regardé son père qui a alors tourné les yeux vers la fenêtre.
Ce que je crois comprendre du sens implicite de ces échanges, je le tais. Il me semble plus pertinent de me centrer sur la boucle interactionnelle entre Pierre et sa mère. De plus, faire le savant sur le jeu des alliances dans la famille risquerait de répéter les tentatives d’aide des différents professionnels déjà intervenus.
Pour régler les problèmes du collège, sa mère lui demande de se contrôler, ce que Pierre dit essayer de faire. Cela crée une situation paradoxale puisque sa mère lui montre par son comportement d’aide très rapprochée qu’il ne peut pas le faire.
Pierre demande qu’on arrête de le surveiller et de l’assister. Il demande que ses parents lui fassent confiance. Ils s’accordent sur le fait que chaque fois qu’ils ont essayé de lui faire confiance, il a montré qu’il ne savait pas se contrôler. On peut se demander si le verbe « essayer » employé ici ne contient pas implicitement l’idée qu’on ne lui fait pas confiance même quand on dit le faire.
Les parents m’interrogent sur l’étiologie du trouble comportemental de Pierre. Ça fait partie de leurs tentatives de solutions. Selon leur vision du monde : si on connaît la cause, on trouve la solution. Ils constatent que je ne sais pas quelle est la cause du problème, ce qui me singularise de l’ensemble des professionnels déjà consultés. Il a été expliqué à plusieurs reprises que Pierre n’avait pas confiance en lui, ce qui n’est d’ailleurs pas sa façon de voir, car il n’arrivait pas à se séparer symboliquement de sa mère d’où sa peur de grandir alors qu’il devient adolescent. Cette peur entraînerait anxiété, humeur instable et leur traduction comportementale. Sa mère laisse entendre que le père en intervenant peu et mollement dans l’éducation de Pierre ne les aide pas à se séparer. Encore une boucle interactionnelle à inscrire dans le décryptage stratégique. Mais ma stratégie m’invite au silence à ce sujet. Les parents se sont bien documentés, et ont donc fait leur diagnostic. Pierre a un TDAH.
Les traitements psychothérapiques et rééducatifs, conduits par plusieurs professionnels successifs les trois dernières années n’ont pas répondu aux attentes. Les parents se sont « résolus » à un traitement médicamenteux.
Pierre leur répète qu’il peut se contrôler seul, sans médicament, qu’il veut que ses parents lui fassent confiance. Il a plus le gabarit d’un jeune homme que d’un adolescent de 3ème. Il est souvent avec ses copains. Il a une copine au lycée en seconde. Pierre a regardé en silence sa mère quand elle nous a parlé de la copine, elle en a rougi. Ils m’apportent quantité d’autres informations sur son réseau relationnel, les profs qui le soutiennent, ceux qu’il exaspère. Ces informations m’aident dans la démarche médicale d’élimination des diagnostics différentiels. Mais leur amoncellement contribue à rendre de moins en moins lisible le décryptage systémique et ne m’apportent rien de pertinent sur le plan de la stratégie thérapeutique. Cependant, empêcher leur expression dirait implicitement que la famille n’est pas écoutée.
Les demandes de traitements médicamenteux me font souvent réagir comme les ânes quand on les brusque : je ne bouge plus. Si je pense indispensable de m’auto convaincre, j’ai besoin de l’analyse sémiologique et pathologique, de la motivation du milieu familial et de la certitude que les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses ont été menées suffisamment longtemps sans produire de changement. C’est la gravité des symptômes et de leur retentissement social et familial qui justifie de rechercher le soulagement très rapide que peuvent donner certains médicaments.
Comme la situation de Pierre rassemble ces critères, je m’engage dans le travail de médecin prescripteur de médicaments. Je confirme le diagnostic comportemental posé par les parents et admet que le médicament peut apaiser les symptômes. Je donne les informations nécessaires sur les bénéfices et les risques qui lui sont liés, explique les précautions à prendre. Je prescris enfin les examens préalables à son utilisation. Je me garde de motiver davantage cette option thérapeutique Plusieurs des raisons qui m’y ont conduit resteront implicites.
Tout d’abord, si je refuse le traitement, soit ils iront le demander ailleurs, soit cela contribuera à former une boucle dysfonctionnelle de plus, cette fois-ci entre le médecin et les parents. Refuser le traitement, c’est aussi implicitement dire à Pierre que ses parents sont incompétents et alourdir sa charge de problèmes.
Par ailleurs se pose la question de l’accord de Pierre. Je ne peux pas ne pas le lui demander même si je sais qu’en plus de lui faire une injonction paradoxale (je lui ordonne de décider) je le place dans l’impossibilité d’un choix approprié. S’il dit oui, il accepte qu’on ne lui fasse pas confiance, s’il refuse, il montre qu’on ne peut pas lui faire confiance. Pierre se montre plus intelligent que moi en refusant d’entrer dans cette situation de choix paradoxal. « C’est vous le médecin, c’est à vous de me dire ce que je dois faire », répond-il agacé.
Il prend donc le médicament. Dès les premiers jours, l’effet en est spectaculaire. Les professeurs cessent de se plaindre, les parents renoncent à contrôler Pierre qui arrête de réclamer la confiance. Toutes les boucles interactionnelles en « surchauffe » ont refroidi.
Toujours sur le plan systémique, on peut considérer que les professeurs informés par la mère du traitement médicamenteux ont reçu implicitement associés à cette information les messages que Pierre ne faisait pas exprès et que les parents prenaient au sérieux le problème. Enfin, l’effet thérapeutique attendu libérait ces profs d’avoir à le surveiller et le réprimer.
Il est difficile, de façon générale, de séparer ce qui relève de l’action pharmacologique du produit du retentissement de la prescription dans le système interactionnel. Pour embrouiller encore le décryptage de la situation, n’oublions pas l’effet placebo qui participe vraisemblablement à l’efficacité de tout médicament psychotrope. C’est implicite le plus souvent car le médecin craindrait de compromettre la crédibilité du médicament en en détaillant les données statistiques pharmacologiques.
Une toute petite précision pour terminer l’histoire de Pierre. Depuis l’apaisement des difficultés, il me consultait sans ses parents. Je renouvelais sa prescription. Vers la fin de l’année scolaire, après s’être assuré que je lui devais le secret professionnel, Il m’a dit qu’il n’avait jamais pris le traitement. La gélule était trop grosse et l’idée qu’elle puisse changer ses pensées le « dégoûtait ». Il me demandait de continuer, vis-à-vis de ses parents, à faire semblant de prescrire. Entrer dans un tel «jeu » m’étant impossible, il a fallu rendre acceptable aux parents l’abandon du contrôle médicamenteux. Je me suis m’appuyé sur l’absence d’indication de prescription du médicament chez l’adulte, l’aspect physique de Pierre et la maturité plus proche de celle d’un adulte que d’un enfant qu’il montrait depuis quelques mois. Avec des réticences, ils ont fini par se dire, d’autant qu’il allait entrer au lycée, qu’il allait être difficile de le contrôler comme un enfant et qu’il leur restait essentiellement la ressource de s’inquiéter.
Laissons Pierre et essayons de conclure après ces quelques considérations plus ou moins en rapport avec l’implicite. Elles ne débouchent ni sur des orientations techniques, ni sur une liste d’erreurs à éviter. L’importance de la qualité relationnelle entre le thérapeute et la famille ne dédouane pas d’éventuels impairs sur la forme ou le fond de la communication du thérapeute. Si trop contrôler son langage peut paradoxalement le rendre confus, le respect du point de vue des patients, le souci d’éviter les confusions et les contre-sens doivent guider notre comportement et notre expression. Ce qui est reçu d’une communication que l’on pense maîtrisée dépend de facteurs qui souvent nous échappent. Une part d’implicite s’ajoute toujours aux informations qui constituent nos messages. On prétend que les personnes avec autisme n’ont pas accès à l’implicite, c’est du moins ce qu’on conclut de leurs réactions lors des conversations.
De façon générale, on gardera à l’esprit l’incertitude liée à toute communication quant à ce qui en est compris. On restera attentif aux réactions de nos interlocuteurs et prêt si besoin à reformuler nos propos voire à renoncer à ce que leur contenu soit accepté. Quant à l’implicite, comme on ne peut pas le contrôler, on sera encore plus vigilant à en repérer les conséquences dans nos échanges. Elles peuvent aller dans le sens de ce que nous souhaitons faire passer, si ce n’est pas le cas, on pourra tenter de mieux expliciter ce qu’il nous paraît utile de transmettre.
© Georges Elkan/Paradoxes
Pour citer cet article : Georges Elkan, L’implicite ou les fleurs du silence.
https://www.paradoxes.asso.fr/2017/10/l%e2%80%99implicite-ou-les-fleurs-du-silence/
Communication à la XVIème journée de Rencontre de Paradoxes, le 7 octobre 2017
